Pagan aseguradoras 286.6 MDP por 5 siniestros de GMM de 2007 a 2015

El sector asegurador pagó un monto de 286.6 millones de pesos por 5 siniestros de Gastos Médicos Mayores y Salud reportados de 2007 a 2015; y, aunque los resultados más recientes a 2017 ya advierten un descenso en la siniestralidad, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) reconoció que aún no podría asegurar si tal disminución obedece al efecto de la nueva normatividad o a acciones concretas de control de la siniestralidad. 

Dolores Armenta, directora de Salud y Gastos Médicos Mayores de la AMIS, luego de señalar lo anterior en entrevista para EL ASEGURADOR, destacó que de ahí surge la importancia de formular estrategias, acuerdos y servicios que faciliten el control de costos y el restablecimiento eficaz de la salud de las personas.

Es por eso por lo que conseguir que el seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) sea sustentable, propiciar la alineación entre el costo-eficacia y calidad de los servicios y generar indicadores e información suficiente para que los usuarios puedan tomar decisiones inteligentes y responsables son los objetivos más importantes del Plan de Expansión del Mercado Asegurador en materia de seguros de Salud de la AMIS.

“En el sector privado de Salud no tenemos información suficiente de proveedores, hospitales, aseguradores… Por lo tanto, los asegurados adolecen de la falta de indicadores que los orienten en torno de qué proveedor es mejor que otro”.

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Por otro lado, los médicos no están alineados a ofrecer resultados que tengan un impacto directo en la relación costo-eficacia-calidad. Generalmente, las aseguradoras pagan por servicio, pero sin tener un método que monitoree si mejoró o sanó la persona. Tenemos que enfocar los honorarios para que se promueva la eficacia en la calidad de la atención, porque es muy cómodo que cuantas más consultas e intervenciones haya, más se gana, pero se necesita mayor enfoque en la efectividad de los tratamientos y en el restablecimiento de los pacientes.

“La posición del sector nunca ha sido el no pagar; al contrario, para la industria, si determinado medicamento es mejor, aunque más caro, pero realmente cura y disminuye el gasto en tratamientos y hospitales de largo plazo, lo pagamos, pero siempre y cuando el costo eficacia sea medible y tenga un impacto directo en la siniestralidad que ocasionan los tratamientos demasiado prolongados”.

Dolores Armenta señaló que parte de los proyectos que desarrollarán en la AMIS consiste en buscar que una institución reconocida y con prestigio haga un estudio y análisis de la situación del sector privado para incentivar que todos los actores de la cadena entendamos y veamos cómo podemos colaborar armónicamente a hacer más eficiente este sistema y con ello darle un beneficio mayor a las personas.

“También buscamos que las autoridades entiendan el problema y que nos ayuden a generar iniciativas o políticas públicas en beneficio de la población, si nos enfocáramos en eso, lograríamos que la población sea más productiva, saludable y, además, contribuiríamos a tener un país mucho más competitivo, a partir del fortalecimiento de la salud de los mexicanos”, señaló Armenta.

“En materia de Salud hay áreas de oportunidad en las cuales, si todos hacemos lo necesario para tener eficiencias, podremos lograr que una cobertura de Salud llegue a una población mucho mayor, provocando con ello que tenga una mejor calidad, sea más productiva y saludable, y a la vez reduces el gasto de todo el ecosistema, porque siempre será más fácil y rentable pagar una consulta que una cirugía o un evento catastrófico”.

Necesitamos buscar el camino de cómo dar un seguro que sea sustentable, esto es, que lo compres hoy pero lo puedas seguir pagando en el largo plazo, además que también de alguna manera vayas cubriendo a mayor población en sus necesidades más importantes.

Ante esta situación, el Comité de AMIS en GMM promoverá el crecimiento y buscará consolidar los nuevos mercados impulsando el desarrollo de productos sustentables. “Estamos enfocándonos en tres líneas de acción: primero, proveedores, para que haya una mejor calidad, atención y se eviten malas prácticas y abusos; segundo, propiciar sanas prácticas y promover cambios regulatorios en beneficio de eso; y, tercero, como ya señalamos, buscar con acciones con hacerlo más sustentable”.

La directora de Salud y GMM de la AMIS indicó que también están de lleno en el tema de abusos y fraudes. Deseamos generar todos los elementos para pagar lo justo y no evitar pagar, porque hay que decir, que con tantas áreas de oportunidad, hay gente que se aprovecha de ello y abusa; y, si no los controlamos, el costo de estas malas prácticas las terminan pagando los asegurados.

Otro desafío que enfrenta la industria es lograr homologar información que ayude al público a tomar mejores decisiones en cuanto a qué hospital, médico, etcétera es mejor que otro. Se trata de que desarrollen conciencia en torno de qué beneficios, especialistas y costos les ofrecen mayor valor agregado. Así promoveríamos la competitividad y la toma de decisiones más inteligentes por parte de los asegurados, señaló.

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