Aseguradora condenada a cubrir gastos de terapias de autismo.
Fuimos contactados por el papá de una menor diagnosticada con Trastorno del Espectro Autista, quien se enfrentó a una injusta negativa por parte de su compañía de seguros para cubrir los gastos de las terapias de rehabilitación de su hija.
A pesar de que la familia mantenía un contrato de seguro de gastos médicos mayores con una cobertura considerable, la aseguradora se negó a reembolsar los costos ya erogados y a cubrir los gastos futuros. Su principal argumento era que el padecimiento de la menor se encontraba expresamente excluido en las "Condiciones Generales" de la póliza.
Procedimiento legal
El equipo de LEGATUS asumió la defensa de la familia, ejerciendo una acción de cumplimiento forzoso de contrato, plantenado que la supuesta exclusión no era aplicable, pues las terapias de la menor no eran para “corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías, trastornos de la conducta del aprendizaje o lenguaje, Enfermedad o Trastorno mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, así como sus complicaciones”, como señalaba la cláusula invocada por la aseguradora.
Encima, logramos demostrar que la compañía de seguros no podía oponer una cláusula de exclusión que el cliente nunca conoció ni aceptó.
El tribunal, al dictar sentencia, se centró en un punto crucial: la aseguradora no pudo probar que había entregado las condiciones generales del contrato al asegurado. Legalmente, las aseguradoras tienen la obligación de entregar al contratante, de manera fehaciente, la póliza y las condiciones generales donde consten claramente los derechos, obligaciones y exclusiones. Al no cumplir con esta obligación, la aseguradora no puede invocar las exclusiones para negar la cobertura.
En LEGATUS, nos especializamos en este tipo de casos, defendiendo los derechos de los asegurados que a menudo se encuentran en una posición de desventaja frente a las grandes corporaciones. Este fallo judicial reitera nuestra convicción de que la transparencia
