AXA rechazó el pago de medicamentos por ser “experimentales”. En juicio se condenó a cubrirlos.
Durante la pandemia, el asegurado fue hospitalizado de emergencia por COVID-19 en un hospital privado de Hermosillo. Si bien durante su tratamiento, la aseguradora AXA cubrió algunos gastos, al mismo tiempo rechazó cubrir medicamentos de alto valor que le fueron administrados por los médicos tratantes.
AXA argumentó que esos medicamentos eran “experimentales” y que se encontraban excluidos por la póliza.
El asegurado falleció durante su hospitalización, y la familia no solo sufrió la pérdida de su padre, sino quedó frente a una cuenta hospitalaria, y con incertidumbre sobre su capacidad de pago.
¿Qué hicimos en LEGATUS?
Diagnóstico del caso y estrategia
Reunimos el expediente clínico, estado de cuenta hospitalario y la póliza. Analizamos detalladamente cómo se comunicaron las condiciones de cobertura al cliente y evaluamos si los argumentos de exclusión tenían sustento. A partir de ese análisis, definimos una ruta clara: demostrar la improcedencia de la negativa.Gestión de evidencias y narrativa técnica
Estructuramos el expediente probatorio para que fuera fácil de seguir: línea de tiempo, notas médicas, protocolos aplicados y costos desglosados. Presentamos de forma clara por qué el tratamiento no podía considerarse “experimental” y por qué la negativa no cumplía con los estándares mínimos de claridad para oponerse válidamente.Planteamiento de la demanda
La familia depositó en nuestra firma la confianza de defender un caso tan delicado y personalmente doloroso, por lo que planteamos una demanda en la vía oral mercantil contra AXA, exigiendo además una indemnización por daño punitivo, por la evidente angustia que infligió en la familia.
El resultado para el asegurado
A pesar de que AXA prolongó el juicio por años, la resolución judicial reconoció la cobertura y ordenó el pago de los tratamientos rechazados, más intereses y costas.
Más allá de las cifras, lo importante es lo que cambió para nuestro cliente y su familia: pasaron de la angustia de una deuda hospitalaria a la tranquilidad de saber que a pesar de la resistencia de la aseguradora, se hizo justicia en su caso.
Ese es el centro de nuestro trabajo: acompañar a las personas cuando más lo necesitan.
